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2024年3月28日凌晨2时05分许

广东惠州惠阳一家建材生产公司

发生一起机械伤害事故

事故造成1人死亡

直接经济损失126.8万元

日前，惠阳区应急管理局发布了关于此次事故的详细调查报告。

事故经过

2024年3月28日02时03分许，工人马某敏进入鼎立公司第一栋厂房二楼插针作业区，擦拭8000行车板材插针，清理完插针上的藏留物料漆后准备离开。

3月28日02时05分许，马某敏低头看手机注意力不集中，未按照规定的人员行走通道离开（如下图所示），通过没有安装防护罩的板材输送机齿轮传动轴部位，衣服被卷入齿轮机导致事故发生。

经现场勘查，二楼插针作业区板材输送机齿轮机链条带动 “行吊”进行作业，处于连续运转状态，齿轮机传动链条处未加装安全防护装置，存在事故风险隐患；板材输送机齿轮传动部位宽40cm，高110cm，且该区域未设置安全警示标识及人员通行标识，存在事故风险隐患。

事故直接原因

事故的直接原因为：员工马某敏低头玩手机离开二楼插针作业区时，未按照规定路线错误通过板材输送机齿轮传动部位，衣服卷入齿轮机无法挣脱导致事故发生。

1.安全防护装置缺失。该建材公司第一栋厂房二楼插针作业区板材输送机齿轮传动链条处未按规定安装安全防护装置，存在安全隐患。

2.安全通道设置不完善。该建材公司二楼插针作业区未设置安全可靠的员工通道，未采取安全有效的管控措施保障员工作业时正常通过。

3.安全防范意识淡薄。员工马某敏安全意识淡薄，在生产车间违规使用手机；该建材公司安全培训不到位，对员工不遵守规章制度行为的约束管制不严。

事故主要教训

1.员工安全意识淡薄，教育培训流于形式。

企业规章制度中规定员工上班期间不得使用手机，但马某敏晚班时间段违反规定在车间使用手机，注意力不集中，未充分注意周围危险因素，通过板材输送机齿轮传动链条处导致事故发生。企业未制定年度教育培训计划，2023年、2024年分别于3月各开展1次培训，马某敏仅参加过该公司2024年3月开展的1次培训，企业安全培训教育不严不实，安全教育会议内容空泛。

2.安全管理不到位，事故防范措施不全

事发地点企业第一栋厂房二楼插针区板材输送机齿轮传动链条处缺少安全防护装置，未按相关标准规范设置安全防护措施，企业开展隐患自查自纠不彻底、不到位，安全防范措施不足，未真正落实“人防、物防、技防”要求。事发当晚，企业虽有安排安全管理人员在岗值班巡查，但是未能及时发现员工违规使用手机的行为，企业安全管理存在漏洞。