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01事故经过

事发当日15时许，某钢铁企业下属的金属结构有限公司组织人员在进行炼铁总厂5号高炉热风炉煤气管道开人孔作业过程中，发生煤气泄漏，导致现场3名工人煤气中毒死亡，直接经济损失307万元（不含事故罚款）。

02事故原因

直接原因：

在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中，炼铁总厂工作人员电动盲板阀关闭不严，致使煤气持续进入管道。金属结构公司作业人员在开人孔盖板后，将佩戴的正压空气呼吸器摘下，3人吸入管道内涌出的煤气后中毒死亡。

间接原因：

炼铁总厂忽视电动盲板阀阀门内部积灰、结焦的问题，在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中，操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道。未认真落实安全生产主体责任，对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。

03教训吸取

1.采取有效措施落实企业主体责任。采取切实可行的有效措施全面落实企业安全生产主体责任,对照事故暴露出的问题,结合自身实际,深入排查整改问题隐患,做到真正防风险、除隐患、遏事故。要进一步完善细化各岗位的操作规程，严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，熟练掌握本岗位的安全操作技能及事故应急处理措施。并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴、使用。

2.要全面加强对外包单位的管理。全面严格审核外包单位的安全生产资质、能力，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗。要加强对检维修、外委外包作业的安全管理，全面辨识各环节主要安全风险，科学制定检维修计划。

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